start

Online žiadanka na vyšetrenie

Osobné údaje pacienta
Meno a priezvisko: Rodné číslo:
Adresa:
Tel. číslo: Zdr. poisťovňa:
Hmotnosť: Výška:
Údaje odosielajúceho pracoviska
Názov pracoviska:
Meno lekára:
Tel. číslo: Email:
Údaje žiadanky
Dátum vyšetrenia: Čas vyšetrenia:

Základná diagnóza:

Kód:

Ďialšie chronické ochorenia:

Alergická anamnéza:

Priebeh ochorenia - epikríza:

Liečba:

Operácie:

Laboratórne nálezy:

CT, MR, USG vyšetrenia:

Má pacient thyreotoxikózu?


Užíva pacient Metformin?


Hodnota kreatinínu v sére:
Dátum posledného CT, príp. PET/CT:

Otázka, ktorá má byť vyšetrením zodpovedaná:

end
AGEL Diagnostic a.s., Cesta k nemocnici 1, 975 17 Banská Bystrica, e-mail: info@ageldiagnostic.sk