ŽIADANKA NA VYŠETRENIE PET/CT S 18-FDG

Osobné údaje pacienta

Meno
Priezvisko
Rodné č.
Bydlisko
Telefon
Zdr. poisťovňa
Výška
Váha

Údaje odosielajúceho pracoviska

Názov pracoviska:
Lekár
Telefón
Email

Údaje žiadanky

Kód diagnózy
Popis diagnózy
Ďalšie chronické ochorenia:
Alergická anamnéza:
Priebeh ochorenia - epikríza:
Liečba:
Operácie:
Laboratórne nálezy:
CT, MR, USG vyšetrenia:
Má pacient thyreotoxikózu?
Užíva pacient metformin?
Hodnota kreatinínu v sére:
Dátum posledného CT (PET/CT):
Otázka, ktorá má byť vyšetrením zodpovedaná: