ŽIADANKA NA VYŠETRENIE PET/CT S 18-FDG
Osobné údaje pacienta
Meno
Priezvisko
Rodné č.
Bydlisko
Telefon
Zdr. poisťovňa
Výška
Váha
Údaje odosielajúceho pracoviska
Názov pracoviska:
Lekár
Telefón
Email
Údaje žiadanky
Kód diagnózy
Popis diagnózy
Ďalšie chronické ochorenia:
Alergická anamnéza:
Priebeh ochorenia - epikríza:
Liečba:
Operácie:
Laboratórne nálezy:
CT, MR, USG vyšetrenia:
Má pacient thyreotoxikózu?
Áno
Nie
Užíva pacient metformin?
Áno
Nie
Hodnota kreatinínu v sére:
Dátum posledného CT (PET/CT):
Otázka, ktorá má byť vyšetrením zodpovedaná: