ŽIADANKA NA VYŠETRENIE PET/CT S 18F-CHOLÍNOM

Osobné údaje pacienta

Meno
Priezvisko
Rodné č.
Bydlisko
Telefon
Zdr. poisťovňa
Výška
Váha

Údaje odosielajúceho pracoviska

Názov pracoviska:
Lekár
Telefón
Email

Údaje žiadanky

Kód diagnózy
Diagnóza (aj histológia):
Gleason skóre (vyšetrenie je indikované pri hodnotách GS 7 a viac):
Hodnota PSA (iniciálne, aktuálne, dtPSA):
Operácie:
Liečba (chemoterapia, radioterapia, hormonálna terapia):
Má pacient thyreotoxikózu?
Užíva pacient diuretíká, kolchicín alebo metformín?
Alergická anamnéza (lieky, kontrastné látky, cholín, potraviny):
Hodnota kreatinínu v sére:
Hodnota ALP v sére:
Krátka epikríza, doteraz realizované vyšetrenia (CT, MR, USG):